近日，一则“‘6.5’较大事故调查报告公布：安全副总、生产主任、安全专干3人获刑！”的信息惊爆朋友圈，究竟是什么事故，如此轰动？作为安全管理人员，我们从事故调查报告中又能得到哪些启示？
时间回退到不久前的黑色6月，2018年6月5日6时30分左右，宁波众茂杭州湾热电有限公司（简称众茂热电公司）4名工人在进行煤仓清理过程中，发生生产安全事故，共造成4人死亡，直接经济损失449万元。事故认定为一起较大的生产安全责任事故。
众茂热电公司“6.5”较大事故是一起作业人员缺少防护、人员救援不当造成事故扩大的典型案例，教训深刻。此次事故先是煤仓清理作业时，3名作业人员未按照规定佩戴劳动防护用品，吸入一氧化碳中毒窒息死亡；接着，事故发生后，1名人员未佩戴应急救援装备，盲目进入煤仓施救，吸入一氧化碳气体中毒窒息死亡，造成事故后果扩大。同时，事故还暴露出企业（业主方、外包方）主体责任不落实（安全管理混乱、安措不落实、隐患排查治理不到位、安全教育培训不到位等问题）。此次事故的教训可推广到各个行业引以为戒，防止同类事故的发生。
我们能得到什么启示？
首先是各级安全生产管理人员，思想意识一定要受到触动！过去一直认为安全管理和安全责任是安监部门或安全员的事情。似乎出了问题，都是叫安全员当“背锅侠”。其实不然，从该起事故处理结果来看，安全副总、生产主任均获刑，这也说明生产管理人员失职、失管，难逃责任。对于事故单位来说是企业主体责任不落实，而从主要管理人员来说，则可以认为是严重失职（责任制未落实）。先看生产副总经理罪名：“不熟知公司安全生产管理规章制度，未能正确履行安全生产管理职责，对安全生产长期存在的违法违规行失管，为有效督查下属部门正确履行安全生产管理职责”；再看生产主任罪名：“不熟知公司安全生产管理规章制度，未能正确履行安全生产管理职责，对本部门安全生产工作监督检查不利，对煤仓清理作业中长期存在的安全生产违法违规行，对煤仓清理作业中长期存在的安全生产违法违规行为及冒险作业失管”。《安全生产法》指出，“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应恪尽职守，依法履行职责”“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”。安全管理、安全专业知识、技术能力，只是对企业管理人员的基本要求。可悲的是，部分企业管理人员似乎只是热衷“管理”，对专业知识、技术能力甚至嗤之以鼻，务必引起警觉。试想，在本次事故中，如果企业主管安全生产的领导，能竭力保证安全体系有效运转，保证煤仓清理、有限空间作业等制度落实，或许事故可以避免；企业的安全、生产管理人员，如果能结合隐患排查，辨识出重大风险，或许“长期存在的安全生产违法违规行为和违章冒险作业”能被发现和重视；作业人员、审批人员，如果能认真落实防止一氧化碳有害气体中毒、关闭煤斗出口挡板、切断给煤机电源、使用安全绳、通风检测、安全防护到位等安全措施，悲剧或许可以避免。遗憾的是，事故只有后果，没有如果。这也在启示我们，安监也好、生产技术也罢，分工不同，安全管理责任都是一样的，追责都是一样的，尤其是主管安全、生产的领导，更是“责任重于泰山”。大家的目标都是“严格防控，不出事故”。这也在启示我们，安全千万别热衷于开会、喊口号、搞形式，重在各个层面的人员，依法依规，尽职履责，认真落实岗位安全生产责任。“安全生产，重在落实”说的就是这个道理。尤其是针对企业的重大隐患、危险作业，不管是安全监督系统，还是保证系统，都要以“如临深渊”、“如履薄冰”的安全态度，做好作业危险辨识和作业风险管控，重在发现问题、整改落实，竭尽全力“消除人的不安全行为（违章违规），物的不安全状态（缺陷、隐患）和管理上的缺陷”，最终实现本质安全。
其次是，我们需认真思考如何落实企业主体责任。我们常说“生命高于一切，安全重于泰山”，而习近平也指出，安全生产事关人民福祉，事关经济社会发展大局。要求牢固树立发展决不能以牺牲安全为代价的红线意识。还有人说：“安全生产，怎么强调都不过分，怎么抓都不过分”，说的就是企业落实主体责任的态度和决心。对于生产经营企业来说，维护广大人民群众生命财产安全就是底线，严格防控人身伤害就是红线。很多企业把“零事故、零死亡”（包括外包单位）作为安全目标，并制定控制措施，严格落实，这就是落实企业主体责任。作为生产管理人员，应将《安全生产法》作为镜子，认真对照企业主要负责人和安全管理管理机构职责，只要能提高企业安全生产管理水平的工作，如强化依法治理、严格落实安全生产责任制、完善安全监管、加大资金投入、加强教育培训、强化隐患排查等等，都应认真的落实到位，这样才算是真正的落实了企业主体责任。
再次是如何加强承包管理问题值得反思。从统计资料来看，“外包、分包和协作队伍造成的较大人身伤亡事故多”，而“高处坠落、触电、中毒窒息历来是是企业人身伤亡事故的主要类型”。我们常说加强重点部位、重点区域安全管控，那么加强“外包队伍管控”，认真落实“高处坠落、触电、中毒窒息”防范措施，则可以认为是“安全管理工作的重点领域”。本案例中，如果承包商管理问题引起重视，能按照规程要求办理有限作业审批手续，作业前如果能认真进行危害分析和安全交底，或许作业人员不会窒息死亡；如果认真熟悉应急救援的知识和技能，或许事故不会扩大，这些都是我们值得思考和改进的地方。在日常的安全管理中，应将承包商纳入本企业管理范畴，认真开展承包商资质审核审核，加强安全教育培训，全过程监管到位，才能不断提升风险防范意识和自救互救能力。
而安全教育问题同样值得反思。本次事故中，“安全交底”不到位是悲剧发生的一个重要因素，安全技能培训实效则导致了事故进一步扩大。值得警惕的是，近年发生的有些事故（尤其是事故扩大），企业的主要领导、管理人员还亲自“冒险施救”，导致事故事故扩大。这也在启示我们，法律意识、安全意识、安全专业技术知识、救援知识、自保和互保能力安全教育都应在全员中重视，安全技术专业知识应在员工中普及和加强。
最后是我们得认真思考，安全专干为什么会获刑值得警觉。该起事故中，安全专干究竟因为什么原因失职？报告说，“对公司长期存在的安全生产违法违规行为及冒险作业失管，在检查本次事故煤仓清理作业时，对发现的安全生产违法违规行为及冒险作业未能有效制止和报告”。那么换一种说法，本次事故中，作为安全专职人员，如果能“对公司长期存在的安全生产违法违规行为、安全隐患及时发现并督查整改”；“对本次煤仓清理作业，能及时对发现的安全生产违法违规行为和冒险作业有效制止和报告”，是不是可以免责。从事故调查报告来看，不能发现（违法违规）隐患、未能及时制止和报告危险作业行为，对安全专职人员来说，就是失职，是未能正确履行安全生产管理职责的典型表现。这也要求我们所有安全专职人员，知法懂法用法，依法履职，提高发现问题和制止违章冒险作业的能力，是多么重要。
安全任重道远，唯有恪尽职守，久久为功，方能见成效。愿悲剧不在上演，愿所以安全人不在失职追责。愿所有的安全同仁、所有的工友皆能平安、幸福。
