本是很普通的停电操作，运维人员却犯了致命的错误，究竟发生了什么？
本是一次例行的“500kV母线运行转检修”倒闸操作，却造成了带电合接地倒闸恶性误操作事故，究竟是什么原因造成的？
近期，“某变电站恶性误操作事件”惊爆“电力圈”。事件影响之大，教训之深，为我们岁明年初、今冬明春的安全生产工作再一次敲响警钟：
事件的经过是这样的：某500kV变电站运维人员在执行“500kVⅡ母由运行转检修”的过程中，在准备操作500kVⅡ母接地开关5227时，误入500kVⅠ母接地开关5127间隔，使用五防解锁钥匙进行解锁，误合500kVⅠ母接地开关5127，造成一起恶性误操作事件。
事件发生后，电力人为之震惊，进而深刻反思事，自然都会“深挖”人的因素、技术的失误和管理的深层次原因，这是事件分析报告的老套路。而据该起报告分析，运维人员毋庸置疑的成了“背锅侠”：“人员安全意识淡薄、作业严重违章”是主要原因，体现在“现场运维人员工作作风漂浮、责任心欠缺，违章蛮干，落实上级安全要求和规章制度不到位”；“变电站运维人员工作随意，误入间隔，擅自使用五防电脑钥匙测试密码进行解锁，严重违反《安规》和“两票三制”要求。”再看技术的问题，防误操作装置存在安全隐患是间接原因。五防电脑钥匙测试密码功能存在隐患，“该五防电脑钥匙在“测试模式”下输入测试密码后，电脑钥匙可任意、无序打开五防锁具，等同于五防系统万能解锁钥匙”，正是如此，运维人员就可以应用该功能，轻易的解开闭锁的带电间隔。防误闭锁就失去了保护和闭锁功能了。在看管理上的原因，监督检查实效、防误闭锁装置管理混乱是管理上的问题。
防范这种“非正常程序解（五防）锁”隐患，应正确做好以下工作：一是完善防误操作管理制度，明确开锁和解锁操作审批流程，严格执行解锁、开锁审批程序；二是加强防误闭锁装置管理，在安装调试完成后及时取消五防电脑钥匙单一固定密码“测试解锁”的功能。三是加强防误闭锁装置的维护和消缺。
